실 습 신 청 서

○ 실습기관:  부천시오정노인복지관

1. 실습생 인적사항

성 명		생년월일
소 속	대학교	학과 / 전공
학년/ 학기	학년 학기	연 락 처
현 주 소
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서
실습 분야
실습 내용
실습 기간	2020. 07. 06.(월) ~ 07. 31.(금), 4주(160시간)

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 송부합니다.

신청인(학생명) :

실습 지도교수  :

학과장/학부장  :

※ 별도의 직인 및 서명날인은 필요 없습니다.