<교육기관1> 실습신청서

실 습 신 청 서

○ 실습기관: 부천시소사노인복지관

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속		학과/ 전공		학년/ 학기
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용(수정하지 마십시오)

실습 부서	미배치
실습 분야	노인복지
실습 내용	노인복지 관련 정책, 실천, 세부 프로그램 실습
실습 기간	2020년 2학기중 사회복지현장실습 (2020년 9월 1일 ~ 12월 8일 / 매주 화 / 9:00~18:00 / 120시간 / 총15주)

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인 (학생명) :                   인

실습지도교수  :                    인

학과장/대학원장:                   인

<교육기관2> 실습생 프로파일

사회복지현장실습 실습생 프로파일

1. 인적사항

실습생명		생년월일
소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
전화번호	집: 핸드폰:	E-mail

2. 이수 전공과목

영역	교과목명	이수 완료	현재 수강	교과목명	이수 완료	현재 수강	교과목명	이수완료	현재 수강
기초	사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지조사론
실천	사회복지실천론			사회복지실천기술론			지역사회복지론
정책	사회복지정책론			사회복지행정론			사회복지법제
기타	사회복지윤리와 철학			프로그램 개발과 평가			사회복지자료분석론
실천2 (노인 복지론 포함 2과목 이상 이수 필수)	아동복지론			사회복지지도감독론			가족복지론
	여성복지론			청소년복지론			노인복지론
	정신보건사회복지론			장애인복지론			정신건강론
	산업복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
	사회복지발달사			자원봉사론			사회문제론
	사회복지현장실습			사회보장론			교정복지론

3. 경력

구분 (취업,실습,봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

본인은 부천시소사노인복지관 사회복지현장실습을 신청하고자 합니다.

년   월   일

신청인 :                  (인)

부천시소사노인복지관 귀중

<교육기관3> 개인정보 수입 및 이용 ․ 제공에 대한 동의서

개인정보 수집 및 이용• 제공에 대한 동의서

부천시소사노인복지관에서는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집•이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의 란에 서명해 주시기 바랍니다.

○ 기본 개인정보수집

구분	내용
필수정보	성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 소속, 학과(전공), 학년(학기), 전화번호, 이메일주소
이용목적	- 성명, 생년월일, 연락처 등 : 실습업무안내 - 이메일주소 : 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내)파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

확 인 자                (서명)